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Veuillez fournir les renseignements concernant l'établissement où vous désirez offrir l’activité:
Nom de l’établissement
Adresse
Ville
Code postal
Veuillez fournir les renseignements de la personne responsable de l'offre d'activité dans votre établissement:
Prénom
Nom
Fonction
Téléphone
Courriel
Veuillez décrire quels sont vos besoins (meilleurs jours pour recevoir les bénévoles, nombre de participants, niveau d'autonomie de vos résidents, etc.):
Détenez-vous une assurance de responsabilité civile pour les bénévoles qui assurent des services dans votre établissement?
Oui
Non
J’accepte que ces coordonnées soient partagées avec les responsables de ma région?
Oui
Non